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Vous pouvez imprimer cette page et l'envoyer accompagnée d'un chèque de 10 € à l'adresse suivante :

Méningites France-Association Audrey,

31, mail des Quatre Vents

49 000 Ecouflant

FRANCE



BULLETIN D'ADHESION renouvelable tous les ans en janvier.


Nom :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Code Postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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E.mail:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


Adhésion : 10 €


Je joins mon règlement à l'ordre de Méningites France-Association "Audrey"

V      par CCP

V      par Chèque bancaire

V      par Espèces


Je souhaite également verser à Méningites France-Association "Audrey", à titre de don, la somme de :

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Date :                                                  Signature :



V     Je souhaite recevoir un reçu correspondant à la somme versée